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ENURESIS INFANTIL: LO QUE LOS PADRES DEBEN SABER
Dr. Rafael Espino Aguilar
Profesor Asociado de Pediatría. Universidad de Sevilla.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Si su hijo es mayor de 5 años y moja la cama durante el sueño, no desespere; podemos asegurarle que desde que el hombre habita la tierra existe este problema. La historia del hombre va íntimamente relacionada con sus problemas más íntimos y en este caso existen documentos que confirman la preocupación de las personas por encontrar un tratamiento eficaz contra la enuresis desde tiempos inmemoriales.

La enuresis es un problema que afecta a un elevado número de niños y adolescentes. La mayoría de casos, con un tratamiento adecuado, logran la curación en un periodo razonable de tiempo.

El pediatra, como responsable de la atención sanitaria del niño, es el profesional que mejor puede identificar, estudiar y tratar el problema y en determinadas ocasiones aconsejar a los padres quién o quiénes deben ayudarnos.

Los grandes avances logrados en el pasado siglo han permitido comenzar este siglo XXI con una nueva visión de este viejo problema y con unas esperanzadoras expectativas en relación con su tratamiento.

Pero vayamos por partes. En lo sucesivo vamos a aprender lo que hoy es la enuresis, los diferentes tipos que existen, las principales causas que la producen así como los estudios médicos que pueden ser necesarios para su mejor conocimiento. Finalmente podremos informarnos sobre los aspectos fundamentales de los principales tratamientos que puede recibir un paciente enurético.


¿Qué es la enuresis?

La emisión involuntaria de orina durante el sueño, en niños mayores de 5 años, con una frecuencia superior a 4 veces al mes, y sin que exista una enfermedad que lo justifique, es lo que se conoce como enuresis.

Es importante saber que una enuresis no es una incontinencia (pérdida involuntaria de orina en cualquier momento del día o noche siempre debida a algún trastorno orgánico o funcional) y no suele deberse a ninguna enfermedad ni problema psicológico.

Los niños enuréticos realizan micciones completamente normales y es durante el sueño cuando presentan micciones de forma involuntaria.


¿Es muy frecuente?

En todos los grupos de edad, se ha visto que es más frecuente en los niños que en las niñas, además en los niños tarda más tiempo en curar.

A los 5 años un 15-20% de los niños no controlan la orina durante el sueño.

Con la edad, la frecuencia disminuye, aproximadamente a razón de un 10% anual.

A los 8 años unos 7-8% de los niños padecen enuresis.

Sobre los 10-11 años un 2-3% de niñas y un 4-5% de niños son enuréticos.

Se estima que un 0.5-1% de los adultos sufren este problema.


¿Todas las enuresis son iguales?

Todas las enuresis no son iguales, existen 3 tipos diferentes. Se deben separar porque las causas y los tratamientos suelen ser diferentes.

1º) Enuresis primaria monosintomática

La padecen todos aquellos niños mayores de 5 años que presentan como único síntoma el escape de orina durante el sueño.

Representa más del 95% de los casos y su manejo corresponde al pediatra.

2º) Enuresis secundaria

La padecen los niños mayores de 5 años, que tras un periodo previo, sin mojar la cama, superior a 6 meses, comienzan a presentar escapes de orina durante el sueño.

Este grupo de enuréticos, en muchas ocasiones, suelen necesitar ayuda del psicólogo.

3º) Enuresis complicada o síndrome enurético

La padecen los niños mayores de 5 años que además de mojar la cama durante el sueño, presentan problemas urinarios durante el día, tales como micciones frecuentes, goteo con ropa interior siempre húmeda o manchada, infecciones de orina, micción urgente y frecuente con escasa emisión de orina, etc.

Estos casos son el 1-2% de todos los pacientes enuréticos y siempre deberán ser valorados por el urólogo pediátrico o urólogo con dedicación a la enuresis.

¿Cuáles son las causas principales?

Se han identificado varias causas de enuresis. Las causas no suelen ser las mismas en los diferentes tipos de enuresis. En algunos casos sucede que varias de estas causas originan el mismo problema, de ahí que unos casos planteen más dificultad que otros para una rápida solución.

Las causas más importantes, según el tipo de enuresis, son:

Enuresis primaria monosintomática:

" Retraso en la maduración de los mecanismos que controlan la micción.
" Predisposición genética/herencia.
" Alteraciones en la secreción de hormona antidiurética.
" Trastorno del despertar

Enuresis secundaria:

" Factores estresantes: nacimiento de un hermano, fallecimiento de un familiar, problemas familiares, hospitalización por enfermedad o intervención quirúrgica, cambio de domicilio o de colegio, etc...
" Situación de maltrato/abuso sexual.
" Enfermedades psicopatológicas.
" Infección urinaria.
" Aparición de alguna enfermedad: diabetes, insuficiencia renal, etc.

Enuresis complicada/Síndrome enurético:

" Alteración del funcionamiento de la vejiga de la orina: vejiga inestable, micción no coordinada.
" Enfermedades del riñón y/o de las vías urinarias.
" Litiasis, etc.


¿Cómo se explicaría la enuresis por estas diferentes causas?

La enuresis primaria monosintomática, la más frecuente, se debe a varias causas que podemos identificar. En ocasiones los mecanismos encargados del control de la orina durante el sueño tardan más tiempo en madurar; por esta razón con el paso del tiempo hay niños que van curando sin ningún tipo de tratamiento. Sucede otras veces que hay antecedentes del problema, bien en los padres u otros familiares. Se ha demostrado alteraciones genéticas en algunas familias de enuréticos. Por otro lado, se ha descubierto que un elevado porcentaje de enuréticos presenta valores bajos de hormona antidiurética durante la noche. Esta hormona es la encargada, entre otras funciones, de producir menos orina durante la noche. De ahí que muchos enuréticos mojen la cama con enormes cantidades de orina, incluso varias veces en la noche. Otros niños presentan dificultad para despertarse cuando su vejiga está llena, la orina supera la capacidad de la vejiga y se dispara durante el sueño sin que el niño pueda evitarlo. Muchos enuréticos combinan varias de estas causas.

La enuresis secundaria suele presentar un desencadenante psicológico, aunque siempre se debe descartar la presencia de alguna enfermedad no diagnosticada previamente (infección de orina, diabetes, etc...).

La enuresis complicada siempre se deberá a problemas de funcionamiento de la vejiga, de los mecanismos de control de la orina, de las vías urinarias u otros trastornos más complicados.


¿Qué debe hacer si su hijo es enurético?

Si su hijo es mayor de 5 años y moja la cama durante el sueño, debe informar a su pediatra. Un periodo de espera es una decisión adecuada excepto en aquellos casos en que el niño muestre preocupación o bien los padres muestren ansiedad por tal hecho.

En general deben ir al médico por enuresis:

Los niños mayores de 6 años que nunca han controlado la orina durante la noche.

Los niños mayores de 6 años que mojan la cama ocasionalmente y muestran preocupación por ello.

Los niños mayores de 5 años que no mojaban la cama y que bruscamente comienzan a presentar emisiones de orina durante el sueño.

Los niños que muestran preocupación y frustración por mojar la cama.

Los niños que han recibido reprimendas o castigos paternos por mojar la cama.

Los niños que durante el día manchan la ropa interior de orina, orinan con frecuencia, tienen antecedentes de infecciones de orina y además mojan la cama durante el sueño.


¿Qué estudios le indicará su médico?

En general, su médico estudiará el caso del niño, le realizará una exploración física completa y solicitará unos estudios elementales de orina y una ecografía abdominal. En otros casos solicitará estudios especiales para investigar las vías urinarias o bien indicará un estudio urodinámico para estudiar la micción del niño.


¿Qué tratamientos existen para la enuresis?

Tratamiento básico: lo deben realizar todos los enuréticos.

Consiste en una adecuada información, establecer un horario miccional y realizar unos ejercicios miccionales (retener la orina unos 10-15 segundos antes de cada micción). Junto a ello el niño debe disminuir la toma de líquidos en la cena (máximo medio vaso) y debe rellenar un calendario miccional donde aparezcan la contabilidad con las noches secas y húmedas. Estos aspectos son muy importantes porque la colaboración del niño refuerza positivamente cualquier otra intervención que realicemos. El simple hecho de no querer rellenar el calendario es señal de que el tratamiento será más difícil.

Alarmas nocturnas

El objetivo a lograr con su empleo es conseguir que el niño se despierte antes de que comience la micción durante el sueño, con ello podremos superar el problema. La alarma requiere que el niño comprenda lo que queremos lograr, la familia debe estar dispuesta a colaborar (la alarma suele despertar a la familia que no es enurética) y debe estar indicada por un terapeuta experto en el tema. En ocasiones suelen aparecer recaídas graves tras su uso que exigirán visitar de nuevo al médico.

Desmopresina

Es un derivado de la hormona antidiurética que administrado antes de acostarse cubre el déficit nocturno que de esta hormona padecen un gran número de niños enuréticos. Básicamente, la desmopresina permite que el riñón fabrique menos orina durante la noche. A veces desde los primeros días de tratamiento aparecen noches secas. Actualmente es el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes. Exige un conocimiento de la dosis y de las pautas de retirada una vez conseguido que el niño no moje la cama.

No suele presentar efectos secundarios y a veces el tiempo de tratamiento puede ser largo. Destaca su comodidad y eficacia a medio plazo.

Otros medicamentos

Los anticolinérgicos sirven para mejorar la función de la vejiga. Son útiles en los casos de patología funcional vesical (enuresis complicadas).

Los antidepresivos, usados en tiempos pasados, hoy prácticamente no se indican en niños con enuresis.

Tratamientos psicológicos

En los casos en que se indiquen podrán resolver la enuresis. La mayoría de problemas psicológicos en estos niños son debidos a la enuresis y nunca la causa. Mejorar la autoestima es fundamental. El profesional que atiende enuréticos debe mostrar conocimiento, comprensión, apoyo y esperanza al enurético.


¿Cómo actuar si el tratamiento indicado por el médico no resulta eficaz?

Puede suceder que el tratamiento indicado por su médico no resulte eficaz en un primer momento y que el niño caiga sumido en la tristeza, perdiendo la confianza. Nada más lejos de la realidad, se debe retomar el caso y plantear otras posibilidades de tratamiento. Los padres deben entender que "cada niño es único" y que los tratamientos deben ajustarse a la realidad de cada caso. En algunos casos el tratamiento se prolongará en el tiempo, pero hay que entender que es mucho mejor hacer tratamiento y no mojar la cama que pasar el tiempo sin tratamiento y mojando la cama. En estas situaciones, tanto el niño como su familia participan en una carrera de fondo contra la enuresis.


¿Y de los pañales, qué creemos?

Si hay algo que humille a un niño enurético es ponerse pañales por la noche. Conforme el niño es mayor, mayor es la humillación y el sentimiento de impotencia. Si existe un buen aliado para la enuresis, ese es el pañal. Una vez dado el paso para iniciar el tratamiento que le indique su médico, olvídese de los pañales (todo lo cómodo que puedan resultar para los padres es de doloroso para el niño). El gasto en pañales lo puede cambiar por recompensas diarias si consigue noches secas; verá como así las cosas irán mejor.